Ас қорыту жолдарының шырышты қабаты асты ісіктерін эндоскопиялық емдеу: бір мақалада жинақталған 3 негізгі мәселе

Асқазан-ішек жолдарының шырышты қабаты астындағы ісіктері (ШШІ) бұлшықет шырышты қабатынан, шырышты қабатынан немесе бұлшықет өздігінен пайда болатын көтерілген зақымданулар болып табылады және сонымен қатар экстралюминальды зақымданулар болуы мүмкін. Медициналық технологияның дамуымен дәстүрлі хирургиялық емдеу әдістері біртіндеп минималды инвазивті емдеу дәуіріне еніп келеді, мысалы, l.апароскопиялық хирургия және роботтық хирургия. Дегенмен, клиникалық тәжірибеде «хирургиялық араласу» барлық пациенттерге жарамсыз екені анықталды. Соңғы жылдары эндоскопиялық емдеудің құндылығы біртіндеп назар аудара бастады. Қытайлық сарапшылардың SMT эндоскопиялық диагностикасы мен емі бойынша консенсусының соңғы нұсқасы жарияланды. Бұл мақалада тиісті білім қысқаша қарастырылады.

1.SMT эпидемиялық сипатыристика

(1) SM ауруының пайда болу жиілігіАс қорыту жүйесінің әртүрлі бөліктерінде Т біркелкі емес, ал асқазан СМТ үшін ең көп таралған орын болып табылады.

Әртүрлі аурулардың пайда болуыАс қорыту жолдарының бөліктері біркелкі емес, жоғарғы ас қорыту жолдары жиі кездеседі. Олардың 2/3 бөлігі асқазанда, одан кейін өңеште, он екі елі ішекте және тоқ ішекте орналасқан.

(2) ГистопатологиялықSMT-нің 1 түрі күрделі, бірақ SMT-ның көпшілігі қатерсіз зақымданулар болып табылады, ал тек бірнешеуі ғана қатерлі.

A.SMT құрамында жоқn-неопластикалық зақымданулар, мысалы, эктопиялық ұйқы безі тіндері және неопластикалық зақымданулар.

B. Неопластикалық зақымдану арасындаs, асқазан-ішек лейомиомалары, липомалар, бруцелла аденомалары, гранулезалық жасуша ісіктері, шванномалар және гломус ісіктері көбінесе қатерсіз, ал 15%-дан азы тін ретінде көрінуі мүмкін.

C. Асқазан-ішек стромасыSMT кезіндегі l ісіктері (GIST) және нейроэндокриндік ісіктер (NET) белгілі бір қатерлі әлеуеті бар ісіктер болып табылады, бірақ бұл оның мөлшеріне, орналасқан жеріне және түріне байланысты.

D. SMT орналасқан жері байланыстыПатологиялық жіктеуге: а. Лейомиомалар - өңештегі кең таралған SMT патологиялық түрі, өңеш SMT-ларының 60%-дан 80%-ға дейінін құрайды және өңештің ортаңғы және төменгі сегменттерінде жиі кездеседі; b. Асқазан SMT патологиялық түрлері салыстырмалы түрде күрделі, ГИСО, лейомиоменМА және эктопиялық ұйқы безі ең көп таралған. Асқазанның SMT ішінде ГИС көбінесе асқазанның түбі мен денесінде кездеседі, лейомиома әдетте кардия мен дененің жоғарғы бөлігінде орналасады, ал эктопиялық ұйқы безі мен эктопиялық ұйқы безі ең көп таралған. Липомалар асқазанның антрумында жиі кездеседі; c. Липомалар мен кисталар он екі елі ішектің төмен түсетін және булбулды бөліктерінде жиі кездеседі; d. Асқазан-ішек жолдарының төменгі бөлігінің SMT кезінде липомалар тоқ ішекте, ал NET-тер тік ішекте басым болады.

(3) Ісіктерді бағалау, емдеу және бағалау үшін КТ және МРТ қолданыңыз. Қатерлі болуы мүмкін деп күдіктенетін немесе үлкен ісіктері бар (ұзын) SMT үшіндиаметрі > 2 см), КТ және МРТ ұсынылады.

КТ және МРТ сияқты басқа бейнелеу әдістері де SMT диагностикасы үшін өте маңызды. Олар ісіктің пайда болу орнын, өсу үлгісін, зақымдану мөлшерін, пішінін, лобуланың болуын немесе болмауын, тығыздығын, біртектілігін, күшею дәрежесін және шекара контурын және т.б. тікелей көрсете алады, сондай-ақ қалыңдығының дәрежесін анықтай алады.асқазан-ішек қабырғасының қатайуы. Ең бастысы, бұл бейнелеу зерттеулері зақымданудың көршілес құрылымдарына инвазия бар-жоғын және айналасындағы ішпердеде, лимфа түйіндерінде және басқа мүшелерде метастаз бар-жоғын анықтай алады. Олар ісіктерді клиникалық бағалау, емдеу және болжамды бағалаудың негізгі әдісі болып табылады.

(4) Тіндердің сынамасы қайта алынбайдылипома, киста және эктопиялық ұйқы безі сияқты дәстүрлі эндоскопия мен EUS арқылы диагноз қоюға болатын қатерсіз SMT-ларға арналған.

Қатерлі деп күдіктенген зақымданулар үшін немесе дәстүрлі эндоскопия мен ЭУС біріктірілгенде қатерсіз немесе қатерлі зақымдануларды бағалау мүмкін болмаған кезде, ЭУС басқаратын жіңішке инемен аспирация/биопсияны қолдануға болады (эндоскопиялық ультрадыбыстық зерттеу басқаратын жіңішке тіндерді зерттеу).шырышты қабықтың аспирациясы/биопсиясы, EUS-FNA/FNB), шырышты қабықтың кесілуі биопсиясы (шырышты қабықтың кесілуіне көмектесетін биопсия, MIAB) және т.б. операция алдындағы патологиялық бағалау үшін биопсия сынамасын алу. EUS-FNA шектеулерін және эндоскопиялық резекцияға әсерін ескере отырып, эндоскопиялық хирургияға құқығы бар адамдар үшін, ісіктің толық резекциялануы мүмкін екеніне көз жеткізу үшін, эндоскопиялық емдеу технологиясы бар бөлімшелерді тәжірибелі эндоскописттер емдей алады. Эндоскопист операция алдындағы патологиялық диагноз қоймай, тікелей эндоскопиялық резекцияны орындайды.

Хирургиялық араласу алдында патологиялық үлгілерді алудың кез келген әдісі инвазивті болып табылады және шырышты қабықты зақымдайды немесе шырышты қабат асты тініне жабысуды тудырады, осылайша хирургиялық араласудың қиындығын арттырады және қан кету қаупін арттырады,рацион және ісіктің таралуы. Сондықтан, операция алдындағы биопсия міндетті түрде қажет емес. Әсіресе, липома, киста және эктопиялық ұйқы безі сияқты дәстүрлі эндоскопиямен бірге EUS арқылы диагноз қоюға болатын SMT үшін тіндерден үлгі алу қажет емес.

2.SMT эндоскопиялық еміnt

(1) Емдеу принциптері

Лимфа түйіндерінде метастаз жоқ немесе лимфа түйіндерінде метастаз қаупі өте төмен, эндоскопиялық әдістерді қолдану арқылы толығымен резекциялануы мүмкін және қалдық және қайталану қаупі төмен зақымданулар емдеу қажет болған жағдайда эндоскопиялық резекцияға жарамды. Ісікті толығымен алып тастау қалдық ісікті және қайталану қаупін азайтады.Эндоскопиялық резекция кезінде ісіксіз емдеу принципі сақталуы керек, ал резекция кезінде ісік капсуласының тұтастығы қамтамасыз етілуі керек.

(2) Көрсеткіштер

i. Операция алдындағы тексеру кезінде күдік тудыратын немесе биопсия патологиясымен расталған қатерлі ісіктер, әсіресе асқазан-ішек жолдарына күдік тудыратындарІсіктің ұзындығы ≤2 см болатын операция алдындағы бағалаумен және қайталану мен метастаз қаупі төмен, сондай-ақ толық резекция мүмкіндігімен ST эндоскопиялық резекция жасауға болады; диаметрі ұзын ісіктер үшін 2 см-ден жоғары қауіпті ГИСТО күдікті жағдайларда, егер лимфа түйіні немесе алыс метастаз операция алдындағы бағалаудан алынып тасталса, ісіктің толық резекциялануын қамтамасыз ету шартымен эндоскопиялық хирургияны тәжірибелі эндоскописттер жетілген эндоскопиялық емдеу технологиясы бар бөлімшеде жасай алады. Резекция.

ii. Симптоматикалық (мысалы, қан кету, обструкция) SMT.

iii. Операция алдындағы тексеру кезінде ісіктері қатерсіз деп күдіктенген немесе патологиямен расталған, бірақ үнемі бақылауда бола алмайтын немесе бақылау кезеңінде ісіктері қысқа мерзім ішінде үлкейетін және күшті ниеті бар пациенттер.эндоскопиялық емдеу үшін.

(3) Қарсы көрсеткіштер

i. Мені зақымдайтын зақымдануларды анықтаңызлимфа түйіндеріне немесе алыс жерлерге таралады.

ii. Мөлдір лимфасы бар кейбір SMT үшінnodeнемесе алыс метастаздар кезінде патологияны анықтау үшін көлемді биопсия қажет, оны салыстырмалы қарсы көрсеткіш ретінде қарастыруға болады.

iii. Операция алдындағы егжей-тегжейлі тексеруден кейінбағалау кезінде жалпы жағдайы нашар және эндоскопиялық хирургия мүмкін емес екендігі анықталды.

Липома және эктопиялық ұйқы безі сияқты қатерсіз зақымданулар әдетте ауырсыну, қан кету және бітелу сияқты белгілерді тудырмайды. S кезіндеМТ эрозия, жара түрінде көрінеді немесе қысқа мерзім ішінде тез артады, оның қатерлі зақымдану болу мүмкіндігі артады.

(4) Резекция әдісін таңдауd

Эндоскопиялық резекция: үшінОперация алдындағы EUS және КТ тексерулерімен анықталғандай, қуысқа шығып тұрған, салыстырмалы түрде үстірт орналасқан және бір уақытта тұзақпен толығымен резекцияланатын SMT эндоскопиялық тұзақ резекциясын қолдануға болады.

Отандық және шетелдік зерттеулер оның беткейлік SMT <2 см кезінде қауіпсіз және тиімді екенін, қан кету қаупі 4%-дан 13%-ға дейін және тесілуі бар екенін растады.тәуекел 2%-дан 70%-ға дейін.

Эндоскопиялық субмукозальды қазба, ЭСЭ: Ұзын диаметрі ≥2 см болатын SMT үшін немесе операция алдындағы бейнелеу зерттеулері, мысалы, ЭУС және КТ растасаІсік қуысқа шығып тұрған кезде, ЭСЭ маңызды СМТ-ларды эндоскопиялық жолмен алып тастау үшін мүмкін.

ESE техникалық әдеттерді ұстанадыэндоскопиялық субмукозды диссекция (ЭСД) және эндоскопиялық шырышты қабықтың резекциясы қолданылады, және ісіктің айналасындағы дөңгелек «ауыспалы» тілікті SMT жабатын шырышты қабықты алып тастау және ісікті толығымен ашу үшін үнемі қолданады. , ісіктің тұтастығын сақтау, хирургиялық араласудың радикалдылығын жақсарту және операция кезіндегі асқынуларды азайту мақсатына жету үшін. ≤1,5 ​​см ісіктер үшін 100% толық резекция көрсеткішіне қол жеткізуге болады.

Шырышты қабат асты туннелін эндоскопиялық резекциялауион, STER: Өңештегі, асқазан денесінің кіші қисығындағы, асқазан антрумындағы және тік ішектегі бұлшықетті қабықтан пайда болатын, туннельдерді орнату оңай және көлденең диаметрі ≤ 3,5 см болатын SMT үшін STER ең қолайлы емдеу әдісі болуы мүмкін.

STER - ауыз қуысының эндоскопиялық өңеш сфинктеротомиясына (POEM) негізделген жаңа технология және ESD технологиясының кеңейтімі болып табылады.ғылым. SMT емінде STER-дің блоктық резекция деңгейі 84,9%-дан 97,59%-ға дейін жетеді.

Эндоскопиялық толық қалыңдықтағы резекцияион, ЭФТР: Оны туннель орнату қиын болған немесе ісіктің көлденең диаметрі ≥3,5 см болған және СТР үшін жарамсыз болған SMT үшін қолдануға болады. Егер ісік күлгін қабықтың астынан шығып тұрса немесе қуыстың бір бөлігінен тыс өссе және операция кезінде ісік серозды қабатқа тығыз жабысып, оны бөлу мүмкін болмаса, оны қолдануға болады. ЭФТР эндоскопиялық емдеуді жүзеге асырады.

Перфорацияны дұрыс тігуEFTR-ден кейінгі орын EFTR табысының кілті болып табылады. Ісіктің қайталану қаупін дәл бағалау және ісіктің таралу қаупін азайту үшін EFTR кезінде резекцияланған ісік үлгісін кесіп алып тастау ұсынылмайды. Егер ісікті бөліктерге бөліп алып тастау қажет болса, ісіктің ену және таралу қаупін азайту үшін алдымен тесікті жөндеу қажет. Кейбір тігу әдістеріне мыналар жатады: металл қыстырғыш тігісі, сорғыш қыстырғыш тігісі, оментальды патч тігісі техникасы, металл қыстырғышпен біріктірілген нейлон арқанның «әмиян қапшығы тігісі» әдісі, тырма металл қыстырғышты жабу жүйесі (жоғарыдан көру қыстырғышы, OTSC), OverStitch тігісі және асқазан-ішек жолдарының жарақаттарын қалпына келтіруге және қан кетуді емдеуге арналған басқа да жаңа технологиялар және т.б.

(5) Операциядан кейінгі асқынулар

Операция кезіндегі қан кету: Науқастың гемоглобинінің 20 г/л-ден астамға төмендеуіне әкелетін қан кету.
Операция кезіндегі көп мөлшердегі қан кетудің алдын алу үшін,Операция кезінде үлкен қан тамырларын ашу және қан кетуді тоқтату үшін электрокоагуляцияны жеңілдету үшін жеткілікті мөлшерде шырышты қабат астына инъекция жасау керек. Операция кезіндегі қан кетуді әртүрлі кескіш пышақтармен, гемостатикалық қысқыштармен немесе металл қысқыштармен және диссекция процесінде табылған ашық қан тамырларының профилактикалық гемостазымен емдеуге болады.

Операциядан кейінгі қан кету: Операциядан кейінгі қан кету қан, мелена немесе нәжісте қан құсу арқылы көрінеді. Ауыр жағдайларда геморрагиялық шок пайда болуы мүмкін. Ол көбінесе операциядан кейін 1 апта ішінде пайда болады, бірақ операциядан кейін 2-4 аптадан кейін де пайда болуы мүмкін.

Операциядан кейінгі қан кету көбінесе мыналармен байланыстыоперациядан кейінгі қан қысымын нашар бақылау және асқазан қышқылының қалдық қан тамырларының коррозиясы сияқты факторлар. Сонымен қатар, операциядан кейінгі қан кету аурудың орналасуымен де байланысты және асқазанның антрумында және тік ішектің төменгі бөлігінде жиі кездеседі.

Тесілуінің кешігуі: Әдетте іштің кебуі, іштің ауырсынуының күшеюі, перитонит белгілері, қызба және бейнелеу кезінде газдың жиналуы немесе бұрынғымен салыстырғанда газдың жиналуының жоғарылауы байқалады.

Бұл көбінесе жараларды дұрыс тігіссіз жабу, шамадан тыс электрокоагуляция, қозғалу үшін тым ерте тұру, тым ерте тамақтану, қандағы қантты бақылаудың нашарлығы және асқазан қышқылымен жаралардың эрозиясы сияқты факторларға байланысты. а. Егер жара үлкен немесе терең болса немесе жарада жарықтар болсаНақты өзгерістерге ұқсас, төсек демалысы уақыты мен аштық уақытын тиісті түрде ұзарту және операциядан кейін асқазан-ішек декомпрессиясы жасалуы керек (асқазан-ішек жолдарының төменгі бөлігіне операция жасалған науқастарға анальды каналды дренаждау қажет); b. Қант диабетімен ауыратын науқастар қандағы қантты қатаң бақылауы керек; кішігірім тесіктері және кеуде және іш қуысының жеңіл инфекциялары бар адамдарға аштық, инфекцияға қарсы және қышқылды басу сияқты емдеу шаралары қолданылуы керек; c. Эффузиясы бар адамдар үшін кеуде қуысын жабық дренаждау және іш қуысын пункциялауға болады. Дренажды тегіс ұстап тұру үшін түтіктер қою керек; d. Егер инфекция консервативті емдеуден кейін анықталмаса немесе ауыр торакоабдоминальды инфекциямен біріктірілсе, хирургиялық лапароскопия мүмкіндігінше тезірек жасалуы керек, ал тесікті қалпына келтіру және іш қуысын дренаждау қажет.

Газбен байланысты асқынулар: тері астына енгізуді қоса алғанданеврозды эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс және пневмоперитонеум.

Операция кезіндегі тері асты эмфиземасы (бетте, мойынға, кеуде қабырғасына және ұмаға эмфизема ретінде көрінеді) және көкірек ортаңғы пневмофиземасы (s)Эпиглоттистің кеңеюін гастроскопия кезінде анықтауға болады) әдетте арнайы емдеуді қажет етпейді және эмфизема әдетте өздігінен жазылады.

Ауыр пневмоторакс пайда боладыоперация кезінде тыныс алу жолдарының қысымы 20 мм сын. бағ. асады [операция кезінде тыныс алу жолдарының қысымы 20 мм сын. бағ. асады]

(1мм сын. бағ. = 0,133 кПа), SpO2<90%, жедел төсек жанындағы кеуде рентгенографиясымен расталған], хирургиялық араласуды көбінесе кеуде қуысының жабық драгынан кейін жалғастыруға болады.жасы.

Операция кезінде айқын пневмоперитонеумы бар науқастар үшін Макфарланд нүктесін тесу үшін пневмоперитонеум инесін пайдаланыңыз.Ауаны шығару үшін іштің оң жақ төменгі бөлігіне енгізіңіз және пункциялық инені операция аяқталғанша орнында қалдырыңыз, содан кейін айқын газдың бөлінбегеніне көз жеткізгеннен кейін оны алып тастаңыз.

Асқазан-ішек жолының жыланкөздері: Эндоскопиялық хирургиялық араласудан туындаған ас қорыту сұйықтығы ағып кету арқылы кеуде қуысына немесе іш қуысына ағады.
Өңеш медиастинальды жыланкөздер және өңеш-кеуде жыланкөздері жиі кездеседі. Жыланкөз пайда болғаннан кейін, оны сақтау үшін кеуде қуысын жабық түрде дренаждау қажет.тегіс дренажды қамтамасыз етеді және жеткілікті қоректік қолдауды қамтамасыз етеді. Қажет болған жағдайда металл қыстырғыштар мен әртүрлі жабу құрылғыларын пайдалануға болады немесе толық жабынды қайта өңдеуге болады. Бітеу үшін стенттер және басқа әдістер қолданылады.Ауыр жағдайларда жедел хирургиялық араласу қажет.

3. Операциядан кейінгі басқару (fтөмен қарай)

(1) Қатерсіз зақымданулар:Патологиялипома және лейомиома сияқты қатерсіз зақымданулар міндетті түрде тұрақты бақылауды қажет етпейтінін көрсетеді.

(2) Қатерсіз SMTқұмырсқа әлеуеті:Мысалы, тік ішектің NET-і 2 см және орташа және жоғары қауіпті ГИСО кезінде толық сатылау жүргізілуі керек және қосымша емдеу әдістерін (хирургиялық араласу, химиотерапия, мақсатты терапия) мұқият қарастыру керек. Жоспарды тұжырымдау көп салалы кеңеске және жеке негізде жүргізілуі керек.

(3) Қатерлі ісікке шалдығу мүмкіндігі төмен SMT:Мысалы, төмен қауіпті ГИСІ емдеуден кейін әрбір 6-12 ай сайын ЭУС немесе томография арқылы бағалауды, содан кейін клиникалық нұсқауларға сәйкес емдеуді қажет етеді.

(4) Орташа және жоғары қатерлі ісік әлеуеті бар SMT:Егер операциядан кейінгі патология 3 типті асқазанның NET-ін, ұзындығы >2 см болатын тоқ ішектің NET-ін және орташа және жоғары қауіпті GIST-ті растаса, толық сатылау жүргізілуі керек және қосымша емдеу әдістерін (хирургиялық араласу, химиотерапия, мақсатты терапия) мұқият қарастыру керек. Жоспарды құру мыналарға негізделуі керек[біз туралы 0118.docx]көп салалы кеңес беру және жеке негізде.