Асқорыту жолдарының шырышты қабық асты ісіктерін эндоскопиялық емдеу: бір мақалада жинақталған 3 негізгі тармақ

Асқазан-ішек жолдарының шырышты қабық асты ісіктері (SMT) бұлшықет шырышты қабығынан, шырышты қабық астынан немесе бұлшықет проприясынан туындайтын жоғары зақымданулар болып табылады, сонымен қатар экстралюминальды зақымданулар болуы мүмкін.Медициналық технологияның дамуымен дәстүрлі хирургиялық емдеу әдістері бірте-бірте аз инвазивті емдеу дәуіріне кірді, мысалы, l.апароскопиялық хирургия және роботты хирургия.Дегенмен, клиникалық тәжірибеде «операция» барлық науқастарға сәйкес келмейтінін табуға болады.Соңғы жылдары эндоскопиялық емдеудің құндылығына бірте-бірте назар аударыла бастады.SMT эндоскопиялық диагностикасы мен емі бойынша қытайлық сарапшылық консенсустың соңғы нұсқасы шығарылды.Бұл мақалада тиісті білімді қысқаша үйренеді.

1.SMT эпидемиялық сипатыристика

(1) СМ ауруыТ ас қорыту жолдарының әртүрлі бөліктерінде біркелкі емес, ал асқазан SMT үшін ең көп таралған орын болып табылады.

Әртүрлі аурушаңдықас қорыту жолдарының бөліктері біркелкі емес, ас қорыту жолдарының жоғарғы бөлігі жиі кездеседі.Олардың 2/3 бөлігі асқазанда, одан кейін өңеште, он екі елі ішекте және тоқ ішекте болады.

(2) Гистологиялықl SMT түрлері күрделі, бірақ SMT көпшілігі қатерсіз зақымданулар, ал кейбіреулері ғана қатерлі.

A.SMT нөмірін қамтидыn-неопластикалық зақымданулар, мысалы, эктопиялық ұйқы безінің тіндері және ісіктердің зақымданулары.

B. Ісік ошақтары арасындаs, асқазан-ішек лейомиомалары, липомалар, бруцелла аденомалары, гранулозды жасуша ісіктері, шванномалар және гломус ісіктері негізінен қатерсіз және 15% -дан азы тін ретінде пайда болуы мүмкін.

C. Асқазан-ішек стромасыl SMT-дағы ісіктер (GIST) және нейроэндокриндік ісіктер (NET) белгілі бір қатерлі потенциалы бар ісіктер, бірақ бұл оның мөлшеріне, орналасуына және түріне байланысты.

D. SMT орналасқан жері байланыстыПатологиялық классификацияға: а.Лейомиомалар өңештегі SMT-ның кең таралған патологиялық түрі болып табылады, өңештің 60% - 80% құрайды және өңештің ортаңғы және төменгі сегменттерінде жиі кездеседі;b. Асқазанның СМТ патологиялық түрлері салыстырмалы түрде күрделі, GIST, лейомиоана және эктопиялық ұйқы безі ең көп таралған.Асқазанның SMT арасында GIST көбінесе асқазанның түбінде және денесінде кездеседі, лейомиома әдетте кардиада және дененің жоғарғы бөлігінде орналасады, ал эктопиялық ұйқы безі және жатырдан тыс ұйқы безі жиі кездеседі.Асқазанның антрумында липома жиі кездеседі;в.Липомалар мен кисталар он екі елі ішектің төмендейтін және пиязшықты бөліктерінде жиі кездеседі;d.Асқазан-ішек жолдарының төменгі бөлігінің СМТ-да тоқ ішекте липомалар, ал тік ішекте NET-тер басым.

(3) Ісіктерді бағалау, емдеу және бағалау үшін CT және MRI пайдаланыңыз.Қатерлі болуы мүмкін деп күдіктенген немесе үлкен ісіктері бар SMT үшін (ұзындиаметрі > 2 см), КТ және МРТ ұсынылады.

Басқа бейнелеу әдістері, соның ішінде КТ және МРТ, сондай-ақ SMT диагностикасы үшін үлкен маңызға ие.Олар ісіктің пайда болу орнын, өсу үлгісін, зақымдану көлемін, пішінін, лобуляцияның болуын немесе болмауын, тығыздығын, біртектілігін, күшейту дәрежесін және шекаралық контурын және т.б. көрсете алады, сондай-ақ оның қалыңдығын және қалыңдығын таба алады.Асқазан-ішек қабырғасының қабығы. Ең бастысы, бұл визуалды тексерулер зақымданудың іргелес құрылымдарының инвазиясының бар-жоғын және қоршаған перитонеумда, лимфа түйіндерінде және басқа органдарда метастаздардың бар-жоғын анықтауға мүмкіндік береді.Олар ісіктерді клиникалық бағалаудың, емдеудің және болжамын бағалаудың негізгі әдісі болып табылады.

(4) Тіндердің үлгілерін алу қайталанбайдылипомалар, кисталар және жатырдан тыс ұйқы безі сияқты EUS біріктірілген әдеттегі эндоскопия арқылы диагноз қоюға болатын қатерсіз SMT үшін жасалған.

Қатерлі деп күдіктенген зақымданулар үшін немесе әдеттегі эндоскопия EUS-пен біріктірілген қатерсіз немесе қатерлі зақымдануды бағалай алмаса, EUS басқаратын жұқа иненің аспирациясын/биопсиясын қолдануға болады (эндоскопиялық ультрадыбыстық бақылаудағы ұсақэедле аспирация/биопсия, EUS-FNA/FNB), шырышты кесу биопсиясы (шырышты кесу көмегімен биопсия, MIAB) және т.б. операция алдындағы патологиялық бағалау үшін биопсия сынамасын жасайды.EUS-FNA шектеулерін және кейіннен эндоскопиялық резекцияға әсерін ескере отырып, эндоскопиялық хирургияға құқығы бар адамдар үшін ісіктің толық резекциялануын қамтамасыз ету мақсатында жетілген эндоскопиялық емдеу технологиясы бар бөлімшелерді тәжірибелі мамандар емдеуі мүмкін. Эндоскопист эндоскопиялық резекцияны операция алдындағы патологиялық диагнозды алмай-ақ жасайды.

Операция алдында патологиялық үлгілерді алудың кез келген әдісі инвазивті болып табылады және шырышты қабықты зақымдайды немесе субмукозды тіндерге адгезияны тудырады, осылайша операцияны қиындатады және қан кету қаупін арттырады, перфорацион, ісіктердің таралуы.Сондықтан операция алдындағы биопсия міндетті түрде қажет емес.Қажет, әсіресе липомалар, кисталар және жатырдан тыс ұйқы безі сияқты EUS біріктірілген кәдімгі эндоскопия арқылы диагностикалануы мүмкін SMT үшін тіндердің үлгілерін алу қажет емес.

2.SMT эндоскопиялық емдеуnt

(1) Емдеу принциптері

Лимфа түйіндерінің метастаздары жоқ немесе лимфа түйіндерінің метастазының өте төмен қаупі бар, эндоскопиялық әдістерді қолдану арқылы толығымен резекциялауға болатын және қалдық пен қайталану қаупі төмен зақымданулар емдеу қажет болған жағдайда эндоскопиялық резекцияға жарамды.Ісікті толығымен алып тастау қалдық ісік пен қайталану қаупін азайтады.Theэндоскопиялық резекция кезінде ісіксіз емдеу принципін сақтау керек, ал резекция кезінде ісік капсуласының тұтастығын қамтамасыз ету керек.

(2) Көрсеткіштер

i. Операция алдындағы тексеру кезінде күдік тудыратын немесе биопсия патологиясымен расталған қатерлі ісіктер, әсіресе GI күдігі бар ісіктерІсіктің ұзындығы ≤2см және қайталану және метастаз қаупі төмен және толық резекция мүмкіндігі бар СТ операция алдындағы бағалауы бар СТ эндоскопиялық жолмен резекциялауға болады;диаметрі ұзын ісіктер үшін Төмен қауіпті GIST >2 см-ден күдіктенгенде, егер лимфа түйіндері немесе алыстағы метастаздар операция алдындағы бағалаудан алынып тасталса, ісіктің толық резекциялануын қамтамасыз ету мақсатында эндоскопиялық хирургияны тәжірибелі эндоскопистер орындауы мүмкін. жетілген эндоскопиялық емдеу технологиясы бар қондырғы.резекция.

ii.Симптоматикалық (мысалы, қан кету, кедергі) SMT.

iii. Операция алдындағы тексеру кезінде ісіктері қатерсіз деп күдіктенген немесе патологиямен расталған, бірақ жүйелі түрде бақылауға болмайтын немесе бақылау кезеңінде ісіктері қысқа уақыт ішінде ұлғайған және қатты қалауы бар науқастарe эндоскопиялық емдеу үшін.

(3) Қарсы көрсеткіштер

мен.Менде бар зақымдануларды анықтаңызлимфа түйіндеріне немесе алыс жерлерге дәмі бар.

ii.Мөлдір лимфа бар кейбір SMT үшінnodeнемесе алыстағы метастаздар, салыстырмалы қарсы көрсетілім ретінде қарастырылуы мүмкін патологияны алу үшін көлемді биопсия қажет.

iii.Егжей-тегжейлі операциядан кейінбағалау, жалпы жағдайы нашар және эндоскопиялық хирургия мүмкін емес екені анықталды.

Липома және жатырдан тыс ұйқы безі сияқты қатерсіз зақымданулар әдетте ауырсыну, қан кету және кедергі сияқты белгілерді тудырмайды.Қашан СМТ эрозия, ойық жара түрінде көрінеді немесе қысқа уақыт ішінде тез ұлғаяды, оның қатерлі зақымдану мүмкіндігі артады.

(4) Резекция әдісін таңдауd

Эндоскопиялық тұзақ резекциясы: үшінСалыстырмалы түрде үстірт, операция алдындағы EUS және КТ зерттеулерінде анықталғандай қуысқа шығып тұратын SMT және тұзақпен бір уақытта толығымен резекциялануы мүмкін, эндоскопиялық тұзақ резекциясын қолдануға болады.

Отандық және шетелдік зерттеулер оның қан кету қаупі 4% - 13% және перфорациясы бар беткей SMT <2см үшін қауіпсіз және тиімді екенін растады.тәуекел 2%-дан 70%-ға дейін.

Эндоскопиялық субмукозальды қазба, ESE : Ұзын диаметрі ≥2 см болатын SMT үшін немесе EUS және CT сияқты операцияға дейінгі визуалды тексерулер оны растайтын болса.ісік қуысқа шығып тұрғанда, ESE сыни SMTs эндоскопиялық жең резекциясы үшін жарамды.

ESE техникалық әдеттерге сүйенедіэндоскопиялық субмукозды диссекция (ESD) және эндоскопиялық шырышты резекция және SMT-ны жабатын шырышты қабықты алып тастау және ісіктің толық ашылуы үшін ісік айналасындағы айналмалы «жоғары» кесуді қолданады., ісіктің тұтастығын сақтау, хирургияның радикалдылығын жақсарту және операция ішілік асқынуларды азайту мақсатына жету.≤1,5 см ісіктер үшін 100% толық резекцияға қол жеткізуге болады.

Субмукозды туннельдік эндоскопиялық резекцияион, STER : Өңештегі бұлшықет проприасынан, кілегейден, асқазан денесінің кіші қисаюынан, асқазанның антральді бөлігінен және тік ішектен шыққан, туннельдерді орнату оңай және көлденең диаметрі ≤ 3,5 см STER үшін қолайлы болуы мүмкін. емдеу әдісі.

STER — ауыз қуысының эндоскопиялық өңеш сфинктеротомиясына (POEM) негізделген жаңа технология және ESD технологиясының кеңейтімі болып табылады.нология.SMT емдеуге арналған STER блоктық резекциясының деңгейі 84,9%-дан 97,59%-ға дейін жетеді.

Эндоскопиялық толық қалыңдықтағы резекцияion,EFTR : Оны туннель орнату қиын немесе ісіктің максималды көлденең диаметрі ≥3,5 см және STER үшін жарамсыз жерлерде SMT үшін қолдануға болады.Егер ісік күлгін қабықшаның астынан шығып кетсе немесе қуыстың бір бөлігінен тыс өссе және операция кезінде ісік серозды қабатқа тығыз жабысып, оны бөлу мүмкін болмаса, оны қолдануға болады.EFTR эндоскопиялық емдеуді жүзеге асырады.

Перфорацияны дұрыс тігуEFTR кейінгі сайт EFTR табысының кілті болып табылады.Ісіктердің қайталану қаупін дәл бағалау және ісіктің таралу қаупін азайту үшін EFTR кезінде резекцияланған ісік үлгісін кесу және алып тастау ұсынылмайды.Ісікті кесектерге бөліп алып тастау қажет болса, ісіктің пайда болу және таралу қаупін азайту үшін алдымен перфорацияны жөндеу керек.Кейбір тігу әдістеріне мыналар жатады: металл қыстырғыш тігіс, сорғыш-клипті тігіс, жамбас тігісі техникасы, металл қыстырғышпен біріктірілген нейлон арқанның «әмиян сөмке тігісі» әдісі, тырма металл қысқышты жабу жүйесі (көлік қысқышы, OTSC) OverStitch тігісі және т.б. асқазан-ішек жарақаттарын қалпына келтіру және қан кетумен күресудің жаңа технологиялары және т.б.

(5) Операциядан кейінгі асқынулар

Операция кезіндегі қан кету: науқастың гемоглобинінің 20 г/л-ден астам төмендеуіне әкелетін қан кету.
Массивті интраоперациялық қан кетудің алдын алу үшін,операция кезінде үлкенірек қан тамырларын ашу және қан кетуді тоқтату үшін электрокоагуляцияны жеңілдету үшін жеткілікті субмукозальды инъекция жасалуы керек.Операция кезіндегі қан кетуді әртүрлі кесу пышақтарымен, гемостатикалық қысқыштармен немесе металл қыстырғыштармен және диссекция процесінде табылған ашық қан тамырларының профилактикалық гемостазымен емдеуге болады.

Операциядан кейінгі қан кету: Операциядан кейінгі қан кету қанмен, меленамен немесе нәжісте қанмен құсу түрінде көрінеді.Ауыр жағдайларда геморрагиялық шок болуы мүмкін.Көбінесе бұл операциядан кейін 1 апта ішінде пайда болады, бірақ операциядан кейін 2-4 аптадан кейін де болуы мүмкін.

Операциядан кейінгі қан кету жиі байланыстыоперациядан кейінгі қан қысымының нашар бақылауы және асқазан қышқылымен қалдық қан тамырларының коррозиясы сияқты факторлар.Сонымен қатар, операциядан кейінгі қан кету де аурудың локализациясына байланысты және асқазанның антрумы мен төменгі тік ішекте жиі кездеседі.

Кешіктірілген перфорация: әдетте іштің кеңеюі, іштің ауырсынуының күшеюі, перитонит белгілері, безгегі және визуалды тексеру бұрынғымен салыстырғанда газдың жиналуын немесе газ жиналуының жоғарылауын көрсетеді.

Бұл көбінесе жараларды нашар тігу, шамадан тыс электрокоагуляция, қозғалу үшін тым ерте тұру, тым ерте тамақтану, қандағы қантты бақылаудың нашарлығы және асқазан қышқылымен жаралардың эрозиясы сияқты факторларға байланысты.а.Егер жара үлкен немесе терең болса немесе жараның жарығы болсасенімді өзгерістер, төсек демалысы және ораза уақытын тиісті түрде ұзарту керек және операциядан кейін асқазан-ішек жолын декомпрессиялау керек (асқазан-ішек жолдарының төменгі бөлігіне операциядан кейінгі науқастарда анальды каналды дренаждау керек);б.Қант диабетімен ауыратын науқастар қандағы қантты қатаң бақылауы керек;кішкентай тесігі бар және кеуде және іш қуысының жеңіл инфекциялары бар адамдарға ашығу, инфекцияға қарсы және қышқылды басу сияқты емдеу шараларын қолдану керек;в.Эффузиясы бар адамдар үшін кеуде қуысының жабық дренажын және абдоминальды пункцияны жасауға болады Тегіс дренажды сақтау үшін түтіктерді қою керек;d.Консервативті емнен кейін инфекцияны локализациялау мүмкін болмаса немесе ауыр кеуде қуысының инфекциясымен біріктірілсе, хирургиялық лапароскопияны мүмкіндігінше тезірек орындау керек, перфорацияны қалпына келтіру және абдоминальды дренаж жасау керек.

Газбен байланысты асқынулар: соның ішінде тері астынеозды эмфизема, пневмомедиастин, пневмоторакс және пневмоперитонеум.

Операция кезіндегі тері асты эмфиземасы (бет, мойын, кеуде қабырғасы және ұрық қабығы эмфиземасы түрінде көрінеді) және медиастинальды пневмофизема (лар)гастроскопия кезінде эпиглоттың саңылауын табуға болады) әдетте арнайы емдеуді қажет етпейді және эмфизема әдетте өздігінен жойылады.

Ауыр пневмоторакс пайда болады dхирургиялық араласу кезінде [операция кезінде тыныс алу жолдарының қысымы 20 мм сынап бағанынан асады

(1ммHg=0,133кПа), SpO2<90%, шұғыл төсек жанындағы кеуде қуысының рентгенографиясымен расталған], хирургиялық араласуды кеуде қуысының жабылуынан кейін жиі жалғастыруға болады.кәмелетке толмаған.

Операция кезінде айқын пневмоперитонеумы бар науқастар үшін Макфарланд нүктесін тесу үшін пневмоперитонеумды инені пайдаланыңыз.ауаны шығару үшін іштің оң жақ төменгі бөлігінде, және операцияның соңына дейін пункциялық инені орнында қалдырыңыз, содан кейін айқын газдың бөлінбегенін растағаннан кейін оны алып тастаңыз.

Асқазан-ішек фистуласы: эндоскопиялық операциядан туындаған ас қорыту сұйықтығы ағып кету арқылы кеудеге немесе іш қуысына ағып кетеді.
Өңештің медиастинальды фистулалары және өңеш-торакальды фистулалар жиі кездеседі.Фистула пайда болғаннан кейін емдеу үшін жабық кеуде қуысын дренаж жасаңызтегіс дренажда және барабар қоректік қолдауды қамтамасыз етеді.Қажет болса, металл қыстырғыштар мен әртүрлі жабу құрылғыларын пайдалануға болады немесе толық жабуды қайта өңдеуге болады.Блоктау үшін стенттер және басқа әдістер қолданыладыфистула.Ауыр жағдайларда жедел хирургиялық араласу қажет.

3. Операциядан кейінгі басқару (fтолғау)

(1) қатерсіз зақымданулар:Патология слипома және лейомиома сияқты қатерсіз зақымданулар міндетті жүйелі бақылауды қажет етпейтінін көрсетеді.

(2) Қатерсіз SMTқұмырсқа потенциалы:Мысалы, тік ішек NETs 2 см, және орташа және жоғары қауіпті GIST, толық кезеңді орындау және қосымша емдеу (хирургия, химиотерапия, мақсатты терапия) қатты қарастырылуы керек.емдеу).Жоспарды құрастыру көп салалы консультацияға және жеке негізде құрылуы керек.

(3) Қатерлі ықтималдығы төмен SMT:Мысалы, төмен қауіпті GIST емдеуден кейін әрбір 6-12 ай сайын EUS немесе бейнелеу арқылы бағаланып, содан кейін клиникалық нұсқауларға сәйкес емделуі керек.

(4) Қатерлілігі орташа және жоғары СМТ:Операциядан кейінгі патология асқазанның 3 типті ЖЕТІ, ұзындығы >2 см тік ішектің ЖЕТІ және орташа және жоғары қауіпті GIST-ті растайтын болса, толық кезеңді анықтау және қосымша емдеу әдістерін (хирургия, химиотерапия, мақсатты терапия) қатаң түрде қарастыру керек.емдеу).Жоспарды құрастыру негізделуі керек[біз туралы 0118.docx]көп салалы кеңес және жеке негізде.